• a glenoumeral, entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide da omoplata;

• a acromioclavicular, que liga a clavícula à apófise acromial da omoplata;

• a articulação esternoclavicular, entre a clavícula e o esterno;

• as ligações da omoplata com os músculos da coluna torácica e cervical. 



MÚSCULOS 



Os músculos mais superficiais que fazem mover o ombro são:

• peitoral, que puxa o braço para a frente;

• trapézio, que eleva o ombro;

• deltóide, que eleva lateralmente o braço;

• grande dorsal, que puxa o braço para baixo.

 

O deltóide, cobrindo a cabeça do úmero, em conjunto com um conjunto de músculos mais pequenos, formam a proeminência do ombro e impedem que esta articulação se desloque (luxação).

 

O peitoral forma a parte anterior da axila, enquanto que a posterior é formada pelos músculos grande dorsal e grande redondo. Os vasos sanguíneos axilares e o plexo braquial de nervos atravessa esta região.

 

O labrum glenóide é uma estrutura fibrocartilaginea semelhante a um menisco que aumenta o contacto com a cabeça umeral estabilizando a articulação.  



COIFA DOS ROTADORES 



O Coifa dos Rotadores é um conjunto de quatro músculos:

 

• supraespinhoso;

• infraespinhoso;

• pequeno redondo;

• subescapular.

Estes músculos são mais pequenos se comparados ao peitoral maior e ao deltóide, mas desempenham um papel fundamental nos movimentos do ombro e cintura escapular.

 

A Coifa dos Rotadores funciona como uma convergência de tendões, em redor da cabeça do úmero. Os tendões dos quatro músculos unem-se com a cápsula articular da articulação glenoumeral.

 

As suas principais funções são:

• Centralizar e baixar a cabeça umeral;

• Potencializar as rotações da articulação glenoumeral;

• Estabilizar a articulação glenoumeral;

• Proporcionar um compartimento fechado importante para a nutrição articular.

 

Uma luxação do ombro ocorre quando o úmero se separa da omoplata, ao nível da articulação gleno-umeral. Dado que o ombro apresenta uma grande amplitude de movimentos, é muito vulnerável a este tipo de lesões. 

 

Geralmente ocorre devido a um traumatismo com o braço em abdução e rotação externa, o que faz com que a cabeça umeral se desloque anteriormente, provocando roturas da cápsula articular e arrancamento do labrum glenóide na sua porção antero-inferior (a chamada lesão de Bankart).

 

No entanto, as luxações podem ser de vários tipos consoante a posição da cabeça umeral:

• Anteriores

• Posteriores
• Superiores

• Inferiores

 

Quando a lesão de Bankart ocorre, e especialmente em doentes jovens e com uma certa laxidez ligamentar, é provável que haja uma tendência para que se volte a repetir originando as luxações recidivantes do ombro (sinal de instabilidade crónica).

 

Quando os episódios de luxação são pouco frequentes e em doentes com mais de 30-40 anos de idade, a fisioterapia apresenta bons resultados. 

Baseia-se no desenvolvimento da musculatura periarticular, em especial dos rotadores internos e/ou externos, e no treino proprioceptivo, de forma a aumentar a estabilidade da articulação.

 

Quando os episódios de luxação são frequentes, é necessária a intervenção cirúrgica, por via aberta ou artroscópica, de modo a estabilizar a articulação.

 

Consiste em, através de pequenas inscisões através do qual se colocam os instrumentos de artroscopia, fixar a zona do labrum que está desinserida de forma a repor a anatomia original da articulação.

 

É executada colocando no rebordo antero-inferior da glenóide pequenos implantes em metal ou materiais reabsorvíveis, com a função de ancorar fios de alta resistência através dos quais aquela lesão é fixada.

 

Obriga a uma muito cuidada reabilitação e um retorno à competição não antes dos 4-6 meses de forma a prevenir a recidiva.

 

 

Este tipo de cirurgia reserva-se habitualmente para doentes com múltiplos episódios de luxação (> 5-6), com lesões ósseas associadas, hiperlaxos, geralmente muito jovens (< 20 anos) ou então que pratiquem desportos de contacto de alta competição.

 

Obriga geralmente a uma incisão na face anterior do ombro através da qual se transfere uma pastilha óssea da coracóide para a parte antero-inferior do rebordo glenóide fixando-a com um parafuso com anilha. Esta técnica denominada Operação de Bristow-Latarjet, actua através da formação de um batente ósseo que impede a cabeça umeral de migrar para fora da articulação.

 

Tem uma muito baixa taxa de recidiva, mas se não correctamente efectuada poderá provocar uma discreta limitação da rotação externa.

 

 

Atualmente, em casos selecionados, efetuamos também esta técnica de Latarjet por via artroscópica com as vantagens inerentes à cirurgia mini-invasiva.

 

 

 

A inflamação do tendão do músculo bicípite é das causas mais frequentes de dor ao nível do ombro. Pode existir de uma forma isolada, ou em associação com outras patologias desta articulação.

A palpação deste na goteira junto à cabeça do úmero, a flexão do cotovelo ou a antepulsão contrariada do braço com a palma da mão para a frente, despertam a sintomatologia e praticamente fazem o diagnóstico.

 

Além disso, nestas situações, a Ecografia ou a RMN mostram uma imagem muito típica em que é possível visualizar o tendão envolvido por um halo de edema ou liquido, característico do tecido inflamatório.

 

O seu tratamento é feito com repouso, anti-inflamatórios e Fisioterapia adequada. Em situações refractárias então a infiltração com corticosteróide dilúido em anestésico local, como a lidocaína, poderá ser a solução.

 
 

 

 

Este grupo de tendões pode sofrer um processo inflamatório (ou tendinite), provocando dor e limitação da mobilidade devido a um conflito de espaço com o tecto da articulação glenohumeral, formado pelo osso acromial.

 

Estas lesões são comuns não só em atletas, como também pessoas cujas actividades impliquem movimentos repetidos acima do nível da cabeça.

 

Podem ter origem degenerativa ou traumática, havendo uma certa correlação entre a incidência destas com o formato mais convergente do acrómio.

 

A fisioterapia associada com terapia anti-inflamatória permite a recuperação num número elevado de casos.

 

A infiltração de corticoesteróide no espaço subacromial, tem aqui uma das suas indicações principais. Embora muitas vezes associada pela voz popular com efeitos deletérios, quando correctamente executada no espaço extraarticular, muito diluída com anestésico, e em casos adequadamente seleccionados, pode obter a completa resolução dos sintomas.

 

Só tem indicação para descompressão subacromial os casos nos quais o tratamento médico, incluindo a Fisioterapia e as infiltrações, não teve efeito.

 

Habitualmente a via artroscópica permite uma recuperação mais rápida visto não obrigar a qualquer desinserção muscular (do deltóide) para ser efectuada. 

 

 

 

 

A rotura da coifa dos rotadores caracteriza-se por um quadro clínico de dor não só em repouso como também ao mobilizar.

 

Alguns doentes apresentam um ressalto que se torna perceptível com a abdução do braço. É este movimento de abdução que habitualmente está mais limitado visto que fica dependente apenas do músculo deltóide, cujo braço de alavanca está prejudicada pela ascensão da cabeça umeral, que ocorre nas roturas completas.

 

A RMN é importante no estudo destes doentes não só para confirmação do diagnóstico, mas também como informação prognóstica e factor de decisão terapêutica, pois além de permitir avaliar o grau de retracção do tendão roto, avalia também a degeneração do mesmo e a sua progressiva substituição por tecido gordo.

 

Os doentes idosos muitas vezes são exclusivamente tratados através de Fisioterapia, pois neste grupo etário, o objectivo principal a atingir é o controle da dor e a melhor funcionalidade.

 

Em doentes mais jovens, que habitualmente serão submetidos a cirurgia, a Fisioterapia tem a função de, pré-operatóriamente, recuperar as amplitudes articulares passivas, reduzir a inflamação e controlar a dor.

 

Pós-operatóriamente, permite a reabilitação completa do paciente.

Em termos musculares, além do reforço do deltóide é de esperar obter uma recentragem da cabeça umeral, através do fortalecimento dos músculos que contribuem secundariamente para esta função.

 

O tratamento cirúrgico das roturas da coifa está indicado em doentes idosos no qual o tratamento médico, com Fisioterapia e anti-inflamatórios, não controla a dor, assim como doentes mais novos nos quais se pretende melhorar a função e impedir a progressão da doença, reparando os tendões que se encontram rotos.

 

As cirurgias são efetuadas por via artroscópica, de forma a poder tratar também lesões intra-articulares e permitir uma reabilitação mais rápida.

 

As vantagens estéticas relativamente á cirurgia aberta clássica são de assinalar.

 

 

A artrose da articulação gleno-umeral ocorre por perda progressiva da cartilagem entre o úmero e a omoplata. É causada por degenerescência primária ou secundariamente a outras patologias como a reumatológica.

 

Provoca dor, rigidez e perda de função do ombro, tornando-se progressivamente mais incapacitante para o doente.

 

Efectuada periodicamente e associada se necessário com terapia anti-inflamatória, poderá aliviar a dor e melhorar parâmetros funcionais, mas habitualmente não conseguem impedir a evolução do processo artrósico.

 

De corticoesteróide ou viscosuplementação com ácido hialurónico poderão proporcionar alguma melhoria sintomática.

 

A substituição completa ou parcial da articulação do ombro apresenta resultados funcionais favoráveis, com clara melhoria da sintomatologia.

 

Tem sido grande a evolução ao nível dos implantes a aplicar no ombro, podendo ir desde a clássica hemiartroplastia (em que apenas é colocado um componente umeral), à artroplastia total (em que se reveste também a glenóide), passando pelos “resurfacing” (em que a resseção óssea é mínima e só a cartilagem umeral é retirada e substituida pelo implante metálico).

Prótese do Ombro Invertida 
Actualmente, mesmo em situações em que associadamente com a artrose, exista uma rotura completa da coifa, já é possível implantar artroplastias com resultados funcionais satisfatórios, as chamadas próteses invertidas. Nestas o componente glenóideo é que apresenta uma superfície convexa na qual se vai articular um componente umeral concavo, de forma a baixar o centro de rotação da articulação melhorando o braço de alavanca do musculo deltóide e assim suprindo a falta da coifa dos rotadores.     

 

As calcificações dos tendões da coifa dos rotadores são uma causa frequente de dor no ombro, de tal forma aguda e incapacitante que pode afetar o sono durante dias consecutivos, se não tratada.

 

Afeta geralmente o  supraespinhoso e resulta da deposição intratendinosa de cristais de fosfato de cálcio. Estes são possíveis visualizar quer no Rx quer no exame ecográfico. 

 

  

O tratamento pode ser efetuado por métodos não invasivos, pelos quais habitualmente iniciamos, e incluem: medicação antiinflamatória (e eventualmente corticosteróides) e Fisioterapia. 

 

Recentemente já dispomos na nossa clínica de um aparelho de ondas de choque, que permite fazer uma espécie de litotricia extracorporal, semelhante á que se pratica já há muitos anos para o tratamento dos cáculos renais. Embora o seu mecanismo de ação não seja bem conhecido, provoca variações de pressão dentro do ombro com o objetivo de fragmentar os depósitos. Habitualmente são necessárias 3 sessões separadas 1 semana, para obter o alivio do quadro (ver figura no Capitulo Fisioterapia).

 

Quando estes tratamentos não são eficazes, então é necessário proceder á sua limpeza.

 

ARTROSCOPIA DO OMBRO

A aspiração com agulha guiada por ecografia, poderá ser um dos métodos a utilizar na limpeza das calcificações da coifa, no entanto, se estas forem volumosas, recorremos à artroscopia para, de uma forma minimamente invasiva, proceder à sua remoção.