O joelho é uma articulação complexa formada pela extremidade distal do fémur e proximal da tíbia (articulação femuro-tibial) e do fémur com a rótula (articulação patelo-femural).

 

Possui também ligamentos que estabilizam a articulação, auxiliados pelos meniscos, que estabilizam o joelho, amortecendo o impacto sobre as cartilagens.

 

A chave para um joelho saudável é a estabilidade e o bom alinhamento da articulação.

 
 

 

Os ligamentos são os estabilizadores primários para a translação anterior e posterior, angulação em varo e valgo e movimentos rotatórios da articulação do joelho.

 

O ligamento cruzado anterior (LCA) é o estabilizador principal da translacção anterior da tíbia, sendo a estrutura mais solicitada no dia a dia de uma pessoa saudável e que pratica desporto.

 
 

 

MENISCOS 
 
Os meniscos são elementos fibrocartilagineos, de formato triangular, que além de transmitirem cargas, estabilizam o joelho, amortecendo choques e nutrindo a cartilagem ao espalhar uma fina película de fluido sinovial por toda a articulação. Existem dois meniscos em cada joelho, o medial e o lateral.

A lesão dos meniscos ocorre geralmente quando o joelho é rodado ou flectido com força acima do normal, ou então quando sofre um impacto directo com alguma intensidade. Pode ter também origem degenerativa (artrose do joelho).

 

O diagnóstico é feito pelo exame clínico e pela RMN, o que permite identificar diversos tipos de lesões.

 

O tratamento é geralmente cirúrgico, por via artroscópica, com exérese apenas da parte do menisco lesada (meniscectomia parcial) ou, quando possível, a sua sutura.

 

 

Ao contrário da cirurgia aberta em que habitualmente quase todo o menisco era removido, esta técnica permite, apenas através de 2 pequenas incisões de 5 mm cada, retirar apenas a porção do menisco que rompeu.

 

Permite um pós operatório quase indolor e uma rápida recuperação.

A sutura meniscal é uma técnica que permite preservar a totalidade do menisco, o que tem benefícios futuros pois previne eventuais alterações degenerativas do joelho.

 

Tem a limitação de só poder ser aplicada quando a rotura atinge a zona vascularizada (periférica) do menisco, pois só esta tem potencial de cicatrização.

 

No entanto, obriga a um período de recuperação mais alargado do que o necessário após uma meniscectomia.

 

Aquilo que inicialmente era uma técnica de muito difícil execução foi recentemente simplificado com o aparecimento de diversos sistemas de sutura, cuja aplicação exemplificamos nos pequenos filmes anexos.


ARTROSCOPIA DO JOELHO

 

Em desportos com muita exposição dos joelhos aos traumatismos, especialmente forças de torção como ocorrem numa mudança de direcção, são frequentes as roturas dos ligamentos cruzados. No entanto, forças de baixas magnitude podem também causar roturas em ligamentos enfraquecidos pela idade, doença, imobilização, esteróides ou insuficiência vascular. Devido a isso, um bom fortalecimento muscular e proprioceptivo, promove uma mais segura prática de exercício físico e pode, em muitas situações, anular os sintomas de instabilidade habitualmente associados com estas lesões.

 

Assim, o doente habitualmente refere que o “joelho falha” na execução de determinados movimentos. O diagnóstico é feito pelo exame clínico (manobras de gavetas) e pela RMN. O tratamento nos indivíduos jovens, sintomáticos, consiste na colocação de um enxerto tendinoso a substituir, na sua posição primitiva, o ligamento lesado

 

As técnicas para ligamentoplastias que utilizamos são totalmente artroscópicas, o que permite aproveitar as vantagens da cirurgia mini-invasiva. Incisões pequenas com nítida vantagem cosmética, menor agressão cirúrgica o que se traduz em menos dor e um melhor pós operatório, além de uma taxa de complicações muito baixa.

 

Habitualmente a técnica que praticamos utiliza os tendões isqueotibiais, o que permite poupar o rotuliano, mantendo íntegro o aparelho extensor.

 

Aspecto das pequenas incisões necessárias para realizar esta intervenção. 

 

  

 

O duplo feixe de enxerto obtido é dobrado e preparado de forma a apresentar elevada resistência à tracção e às solicitações mecânicas da articulação. 

 

A execução dos túneis, através do qual o enxerto vai ser colocado, deve ser o mais próximo possível da posição primitiva do ligamento que estamos a substituir, de forma a mimetizar ao máximo a função estabilizadora deste. 

 

 

 

 

 

 

As lesões do ligamento cruzado posterior são mais raras e, habitualmente, são acompanhadas da lesão de outras estruturas, nomeadamente da cápsula e outras estruturas postero-externas.  

Só tem indicação para cirurgia quando um programa de reabilitação bem instituído for insuficiente para resolver a sintomatologia. 

 

 

 

 

Resultam habitualmente de um traumatismo na face lateral ou medial da articulação do joelho ou da tíbia que cause um stress em valgo ou varo que ultrapassa o limite de resistência das fibras dos ligamentos colaterais.

 

O tratamento destas lesões pode ser conservador ou cirúrgico, consoante o grau de ruptura e as lesões associadas.

 

Actualmente existem ortóteses que nestas situações estabilizam o joelho, mas ao mesmo tempo permitem fazer flexão-extensão e assim manter a actividade do quadricipete.

 

A cartilagem que reveste a articulação do joelho permite uma boa mobilidade entre as diferentes superfícies articulares com baixo atrito e sem dor. No entanto, devido ao desgaste a que é submetida pode ser sede de patologia.

 

Condromalácia
A Condromalácia é uma artropatia degenerativa, frequente em adolescentes do sexo feminino em especial na rótula, caracterizada pelo amolecimento (malácia) e fissuração da superfície cartilaginea. Quando aí localizada, o sintoma mais habitual é a dor ao correr e a subir e descer escadas. A Fisioterapia nomeadamente com Hidroterapia tem um papel fundamental no seu tratamento. 

 

Lesões Condrais Localizadas
As lesões condrais localizadas (osteocondrites dissecantes, fracturas osteocondrais,..), afectam geralmente o osso subcondral o que obriga geralmente a intervenções artroscópicas no sentido de regularizar as lesões (shavings e curetagens), revascularizá-las (furagens, drillings retrógrados, microfracturas) ou então substitui-las por cartilagem sã transplantada de outras zonas do joelho (mosaicoplastias).

 

Recentemente, tem sido tentada a utilização de factores de crescimento e cultura de condrócitos no tratamento destas patologias, técnicas estas que, juntamente com utilização de stem cells, temos vindo a testar.

 

Síndromes Rotulianos
Os síndromes rotulianos tem geralmente na sua etiologia, deficiente alinhamento do aparelho extensor do joelho que levam a que, com a contracção quadricipital, a rótula tenda a bascular lateralmente, originando hiperpressão na sua faceta externa e eventualmente instabilidade e luxação recidivante. São por isso necessários exames imagiológicos ( neste caso, com Rx e TAC) para estudo das relações femuropatelares nomeadamente medições de altura da rótula, ângulo troclear, ângulo de báscula, TAGT, etc.. 

É em função da sintomatologia e dos valores encontrados nestes exames que é elaborado o plano de tratamentos.

 

De uma forma geral, podemos dizer que, em doentes com síndromes rotulianos nos quais o alinhamento da tuberosidade da tíbia com o sulco troclear do fémur estão relativamente preservados, então o tratamento Fisiátrico com reforço do músculo vasto interno está indicado. Este objectivo pode ser atingido com exercícios isométricos ou isotónicos efectuados com os joelhos em rotação externa, ou mesmo electroestimulação, de forma a desenvolver preferencialmente o grupo muscular pretendido.

 

Se houver alterações angulares acima de determinados valores, então é necessário fazer cirurgia para realinhamento proximal ou distal à rótula com medialização da tuberosidade tibial. 

 

A lesão crónica degenerativa da cartilagem inicia-se com a erosão e/ou fissuração desta, associada à diminuição do líquido sinovial articular. Apesar da lesão das fibras de colagénio e da necrose condrocitária, no inicio não existe dor, o que pode atrasar o diagnóstico e o início de tratamento. Mais tarde surge dor de características mecânicas, isto é, que alivia com o repouso, além de crepitação e diminuição da amplitude de movimentos. 

 

Além da grande evolução que tem havido no tratamento médico destas situações, com o desenvolvimento de novos anti-inflamatórios com melhor tolerância gastrointestinal, actualmente existe numerosa bibliografia a atestar os efeitos benéficos da viscossuplementação com derivados do ácido hialurónico, pelo que temos vindo a utilizá-la com mais frequência.

 

Em joelhos artrósicos ou pré-artrósicos com desvios axiais associados, continuamos a preconizar a sua correcção através de osteotomias correctoras que actualmente se conseguem efectuar com grande rigor no ângulo de correcção, assim como recorrendo a sistemas de fixação que permitem uma rápida recuperação. 

 

Quando estas fases de tratamento estão ultrapassadas, é então possível recorrer à utilização de artroplastias nos quais são colocados implantes de revestimento do osso em metal (fixos através de um cimento especial) e entre os quais existe um componente plástico (polietileno) que permite uma mobilização com baixo desgaste e sem dor. 

 

Actualmente temos já disponiveis artroplastias unicompartimentais, patelofemurais e totais, sendo possível a sua colocação com o recurso a técnicas mini-invasivas, próteses de joelho personalizadas (PSI) ou com o apoio de computador (navegação), de forma a aumentar a precisão e o rigor nos cortes ósseos.